Medicina de l’esterilitat

Edat i fertilitat

L’edat és un dels factors més importants en la fertilitat femenina. Amb el pas dels anys disminueixen la quantitat i la qualitat dels ovòcits, i això pot reduir les probabilitats d’embaràs i augmentar el risc d’alteracions cromosòmiques.

Per aquest motiu, quan existeix desig gestacional, és important valorar no només si els cicles menstruals són regulars, sinó també l’edat, el temps de recerca, els antecedents ginecològics i la reserva ovàrica.

Com a orientació general, es recomana consultar si no s’aconsegueix embaràs després de 12 mesos de relacions sexuals regulars sense anticoncepció. Si la dona té 35 anys o més, o existeixen antecedents rellevants, pot ser convenient consultar abans.

Hàbits i salut general

Alguns hàbits i factors generals poden afectar la fertilitat. El tabac, el consum excessiu d’alcohol, l’estrès mantingut, el sedentarisme, els canvis importants de pes i determinats tractaments poden influir en l’ovulació, la qualitat ovocitària o la capacitat d’aconseguir embaràs.

El baix pes, la pèrdua brusca de pes o els trastorns de la conducta alimentària poden alterar l’ovulació i fins i tot interrompre-la. L’obesitat també pot associar-se a alteracions hormonals, menor resposta a alguns tractaments i major dificultat per aconseguir embaràs.

Aquests factors no han de plantejar-se des de la culpa, sinó com a aspectes modificables que poden millorar la salut general i, en alguns casos, les probabilitats d’embaràs.

Falta d’ovulació

L’anovulació és l’absència d’ovulació. Pot manifestar-se amb cicles irregulars, regles molt espaiades, absència de menstruació o dificultat per aconseguir embaràs.

Existeixen diverses causes d’anovulació. Algunes poden millorar amb canvis en l’estil de vida o tractament mèdic, mentre que d’altres requereixen tècniques de reproducció assistida.

Causes freqüents

• Alteracions hipotalàmiques: poden relacionar-se amb estrès, exercici intens, baix pes o pèrdua important de pes.
• Hiperprolactinèmia: augment de prolactina, una hormona que pot interferir en l’ovulació.
• Síndrome d’ovari poliquístic: una de les causes més freqüents d’alteració ovulatòria.
• Insuficiència ovàrica precoç: disminució de la funció ovàrica abans de l’edat esperada.

Síndrome d’ovari poliquístic

La síndrome d’ovari poliquístic, coneguda com a SOP, és una causa freqüent de cicles irregulars i dificultat per ovular. Pot associar-se a ovaris amb múltiples fol·licles petits, alteracions hormonals, acne, augment de pèl, resistència a la insulina o tendència a l’augment de pes.

No totes les dones amb SOP presenten els mateixos símptomes. Per això el tractament ha d’individualitzar-se segons el desig gestacional, el patró menstrual, el pes, els nivells hormonals i la situació metabòlica.

Obstrucció de les trompes de Fal·lopi

Perquè es produeixi un embaràs de forma natural, les trompes de Fal·lopi han de permetre la trobada entre l’òvul i els espermatozoides. Si les trompes estan obstruïdes o danyades, aquesta trobada pot no produir-se.

Les alteracions tubàriques poden relacionar-se amb infeccions prèvies, cirurgia abdominal o pèlvica, endometriosi, adherències o antecedents de malaltia inflamatòria pèlvica.

Quan se sospita un factor tubàric, el ginecòleg pot sol·licitar proves específiques per valorar la permeabilitat de les trompes.

Endometriosi

L’endometriosi apareix quan teixit similar a l’endometri creix fora de l’úter. Pot afectar els ovaris, les trompes, el peritoneu o altres zones de la pelvis.

Pot causar dolor menstrual intens, dolor pèlvic, dolor amb les relacions sexuals, alteracions digestives o urinàries durant la regla, i també dificultat per aconseguir embaràs.

El tractament depèn de l’edat, els símptomes, la localització de les lesions, la reserva ovàrica i el desig gestacional. En alguns casos pot indicar-se tractament mèdic, cirurgia o tècniques de reproducció assistida.

Miomes i alteracions uterines

Els miomes són tumors benignes del múscul uterí. No tots afecten la fertilitat. La seva importància depèn sobretot de la mida, la localització i si deformen o no la cavitat uterina.

Els miomes propers a l’endometri o que distorsionen la cavitat poden relacionar-se amb dificultat d’implantació, avortaments o sagnat menstrual abundant.

També poden influir altres alteracions uterines, com pòlips endometrials, adherències intrauterines o malformacions uterines. L’ecografia ginecològica i altres proves d’imatge ajuden a valorar cada cas.

Factor masculí

En un estudi d’esterilitat és important no centrar tota l’atenció en la dona. El factor masculí també pot influir, per exemple per alteracions en el nombre, la mobilitat o la forma dels espermatozoides, problemes hormonals, varicocele, infeccions prèvies, obstruccions o determinats tractaments.

Per aquest motiu, quan hi ha parella masculina, el seminograma sol formar part de l’estudi inicial. És una prova senzilla que aporta informació rellevant i evita retardar el diagnòstic.

Parlar de fertilitat com un procés compartit ajuda a enfocar l’estudi de forma més justa, més eficaç i menys culpabilitzadora.

Causa inexplicada o idiopàtica

En algunes parelles, després de realitzar un estudi complet, no s’identifica una causa clara que expliqui la dificultat per aconseguir embaràs. Això es coneix com a esterilitat o infertilitat de causa inexplicada.

Que no es trobi una causa evident no significa que no existeixi un problema, sinó que les proves disponibles no han detectat una alteració concreta. En aquests casos, el tractament es decideix segons l’edat, el temps de recerca i els resultats globals de l’estudi.

Estudi de fertilitat

L’estudi de fertilitat s’adapta a cada cas. Habitualment inclou una valoració clínica completa, revisió d’antecedents, edat, temps de recerca, cicles menstruals, cirurgies prèvies, infeccions, embarassos anteriors i tractaments actuals.

Proves habituals

• Ecografia ginecològica per valorar úter, ovaris i reserva ovàrica.
• Analítica hormonal, segons el moment del cicle i la situació clínica.
• Valoració de l’ovulació.
• Estudi de la permeabilitat de les trompes si està indicat.
• Seminograma quan hi ha parella masculina.
• Proves addicionals segons antecedents, edat o resultats previs.

L’objectiu és identificar si existeix un factor ovulatori, tubàric, uterí, endometriòsic, masculí, mixt o no explicat.

Tractament

El tractament de l’esterilitat depèn de la causa, l’edat, la reserva ovàrica, el temps de recerca, els antecedents, els resultats de l’estudi i les preferències de la pacient o de la parella.

En alguns casos pot ser suficient corregir factors modificables, induir l’ovulació o tractar una alteració hormonal. En altres casos pot ser necessari recórrer a cirurgia o a tècniques de reproducció assistida.

Opcions de tractament

• Canvis en l’estil de vida: deixar de fumar, millorar el pes, reduir l’alcohol, optimitzar malalties prèvies i revisar medicació.
• Tractament mèdic: inducció de l’ovulació o correcció d’alteracions hormonals quan està indicat.
• Cirurgia ginecològica: en casos seleccionats de miomes, pòlips, endometriosi o alteracions uterines.
• Inseminació artificial: pot indicar-se en determinats casos amb trompes permeables i paràmetres seminals adequats.
• Fecundació in vitro: indicada en alteracions tubàriques, endometriosi, edat avançada, baixa reserva ovàrica, factor masculí o fallades de tractaments previs.
• ICSI: tècnica de fecundació in vitro especialment útil quan existeix factor masculí rellevant.
• Ovodonació: opció en casos de baixa reserva ovàrica severa, edat avançada o fallada ovàrica.
• Preservació de la fertilitat: pot valorar-se abans de tractaments oncològics, cirurgies ovàriques o quan es desitja ajornar la maternitat.

Un enfocament mèdic i emocional

La dificultat per aconseguir embaràs pot generar estrès, frustració i desgast emocional. Per això l’acompanyament mèdic ha de ser clar, realista i respectuós amb els temps de cada pacient o parella.

L’objectiu no és buscar culpables, sinó entendre quins factors poden estar influint i oferir les opcions més adequades per a cada situació.